11. november 2018 Martin Cording Henvisning Henvisning til Jørgen RostgaardPlease enable JavaScript in your browser to complete this form.PatientoplysningerPatientens navn: *Patientens fødselsdag *Patientens tlf-nummer: Patientens e-mail: *EmailConfirm EmailPatientens adresse:Diagnose/Kliniske oplysninger, evt. tidl. behandling: BehandlingstypeVælg behandlingstype *KirurgiImplantatbehandlingOrtodontiRøntgenundersøgelseEndodontiParodontalbehandlingØnsket behandling:Implantatsystem: *AstraNobelStraumannAndetØnsket undersøgelse:Panorama optagelse med beskrivelsePanoramaoptagelse uden beskrivelseCone Beam CT-scanning, lille feltCone Beam CT-scanning, hele overkæbenCone Beam CT-scanning, hele underkæbenHenviser står selv for suprastruktur: *JaNejBemærkningIndikation:HenviserHenvisers navn: *Henvisers e-mail: *EmailConfirm EmailHenvisers adresse og telefon:Røntgenundersøgelse:Upload op til tre billedfiler (røntgen eller klinisk foto), eller send til os på separat mail.Vælg metode: *Upload røntgenundersøgelseSendes i separat mailUpload billedfil 1: Click or drag a file to this area to upload. Upload billedfil 2: Click or drag a file to this area to upload. Upload billedfil 3: Click or drag a file to this area to upload. IndkaldelseIndkaldelse:Patient ringer selv for tidBedes indkaldtFlere visitkort ønsket tilsendtEmailSend
